Domanda di prenotazione alla Scuola quadriennale di Specializzazione in
Psicoterapia della Gestalt dell’Istituto Gestalt di Puglia
Il/la sottoscritto/a
Nome__________________________Cognome______________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________
Indirizzo______________________________________________________________
Città__________________________CAP____________CF______________________
Qualifica/Professione____________________________________________________
tel.__________________cell._________________e-mail_______________________
chiede di essere inserito/a nell'elenco delle prenotazioni per il corso
quadriennale di specializzazione in psicoterapia della gestalt alla Scuola
quadriennale di Specializzazione in Psicoterapia della Gestalt organizzata
dall'Istituto Gestalt di Puglia - Sede di Arnesano, Via De Simone 29, 73010
Arnesano (LE) (D.M. 16.6.2003 MIUR, G.U. n.149 del 30.6.2003).
Il sottoscritto chiede di partecipare alle procedure di selezione per
l’ammissione al corso secondo art.2.2 del “Regolamento delle attività formative”
dell’Istituto Gestalt di Puglia.
Arnesano il____________________
Firma____________________________
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del “Regolamento delle
attività formative” dell’Istituto Gestalt di Puglia e di accettarne tutte
le condizioni senza riserva alcuna, con particolare riferimento alle procedure
di ammissione e del giudizio riservato insindacabilmente alla Commissione
Didattica, di cui all’art. 4.1.
Arnesano il____________________
Firma____________________________
Il sottoscritto dichiara di accettare le condizioni di cui all’art. 4.1.
Arnesano il____________________
Firma____________________________
Garanzia di riservatezza: Il trattamento dei dati personali che la
riguardano viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 196/03
art.13 D.Lgs 196/03 al solo scopo, su consenso, di inviarLe materiale
informativo a tenerLa aggiornata sulle attività dell’Istituto Gestalt di Puglia.
I suoi dati non saranno comunicati a terzi e per essi Lei potrà richiedere, in
qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo all’attenzione del
titolare del trattamento dati.
Ai sensi della l.196/03 acconsento al trattamento dei dati a me forniti
per gli usi di cui alla soprastante informativa.
Arnesano il____________________
Firma____________________________