Domanda di iscrizione al corso

di Mediazione Familiare 2009/2010

 

Il/la sottoscritto/a

 

Nome__________________________Cognome___________________________

 

Luogo e data di nascita_______________________________________________

 

Indirizzo___________________________________________________________

 

Città__________________________CAP____________

 

Professione____________________________________

 

tel.____________________ cell.___________________

 

e-mail________________________________________

 

C.F. / P.I._____________________________________

 

 

Arnesano il____________________                  Firma____________________________

 

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Ai sensi della l.196/03 acconsento al trattamento dei dati a me forniti per gli usi di cui alla soprastante informativa.

 

Arnesano il____________________                  Firma____________________________

 

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e-mail: igp@apuliagestalt.it

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